Еженедельная авторская колонка;
Руководителя проекта "Курсы тактической медицины" с позывным "Латыш";
Специально для канала Запорожский Фронт
Декомпенсация сахарного диабета в условиях боевых действий представляет особую угрозу для бойцов с уже диагностированным заболеванием, а также может впервые проявиться у военнослужащих со скрытым диабетом. В зоне СВО сочетание хронического стресса, нерегулярного и несбалансированного питания, физического истощения, переохлаждения или перегрева, а также перебоев с поставками медикаментов создает идеальные условия для развития острых осложнений – гипергликемического кетоацидоза (ГКА) и гиперосмолярного гипергликемического состояния (ГГС). Эти состояния требуют неотложной помощи, но сложности логистики и эвакуации в зоне боевых действий значительно ухудшают прогноз.
Механизм развития декомпенсации связан с резким дисбалансом между потребностью в инсулине и его доступностью. Стресс (выброс контринсулярных гормонов – кортизола, адреналина, глюкагона) и нерегулярное питание (пропуски приемов пищи с последующим перееданием при возможности) приводят к выраженным колебаниям уровня глюкозы. Отсутствие свежих поставок инсулина или его неправильное хранение (перегрев/замерзание) делают терапию неэффективной. При недостатке инсулина клетки не могут усваивать глюкозу, что ведет к резкому повышению ее уровня в крови (20-30 ммоль/л и выше), обезвоживанию (осмотический диурез) и накоплению кетоновых тел (при ГКА) или крайней гиперосмолярности (при ГГС).
Клиническая картина развивается постепенно (часы-дни). При ГКА отмечается нарастающая слабость, жажда, учащенное мочеиспускание, тошнота, рвота, боль в животе («диабетический псевдоперитонит»), запах ацетона изо рта, шумное глубокое дыхание (Куссмауля), спутанность сознания вплоть до комы. При ГГС (чаще у пожилых бойцов с диабетом 2 типа) преобладают признаки резкого обезвоживания: сухость слизистых, снижение тургора кожи, тахикардия, гипотония, неврологические симптомы (судороги, галлюцинации, кома). Оба состояния без лечения смертельны.
Тактика в условиях ограниченных ресурсов зоны СВО должна быть адаптированной. При подозрении на декомпенсацию – немедленный замер уровня глюкозы (если есть глюкометр). Если уровень >15 ммоль/л с симптомами – начало регидратации: питье воды с солью (1 ч.л. на 1 л) малыми порциями, при рвоте – частое дробное питье. Если пациент без сознания – в/в введение 0,9% NaCl (если есть доступ) со скоростью 500-1000 мл/час (осторожно при сердечной недостаточности). Коррекция инсулина: при наличии – введение короткого инсулина (Актрапид) 0,1 ЕД/кг подкожно, затем 0,1 ЕД/кг/час (если есть возможность инфузии). При отсутствии инсулина – срочная эвакуация (жизненно необходима). Контроль глюкозы каждый час, цель снижения – не более 3-4 ммоль/л в час. При невозможности эвакуации и отсутствии инсулина – обильное питье, максимально возможное ограничение углеводов, попытки найти инсулин у других бойцов или местного населения.
Эвакуация – абсолютный приоритет при ГКА/ГГС. Требуется срочная доставка в госпиталь с возможностями реанимации (в/в инфузии, мониторинг электролитов, коррекция ацидоза). Транспортировка лежа на боку (риск рвоты), с продолжением регидратации (питье или инфузия в пути). Информировать принимающую сторону о предполагаемом диагнозе, уровне гликемии (если измеряли), введенном инсулине. Профилактика в зоне СВО включает: строгий контроль гликемии при наличии глюкометров, распределение инсулина между бойцами при перебоях поставок, обучение самоконтролю, создание «неприкосновенного запаса» инсулина и шприц-ручек у каждого диабетика. Инструктор должен помнить: в условиях боевых действий диабетики в декомпенсации – группа крайне высокого риска; отсутствие инсулина и невозможность эвакуации равнозначны смертному приговору.
